RPé 2010

Formulaire d'inscription 1-infos

Après avoir rempli et envoyé ce formulaire (composé de deux pages), vous recevrez un courrier électronique demandant de nous confirmer votre inscription. Il vous suffira de cliquer sur le lien contenu dans le message pour que votre inscription soit enregistrée.
Elle ne sera effective qu'après réception du payement de votre acompte.

Les rubriques à remplir obligatoirement sont précédées d'une étiquette gris foncé.

Merci d'avance

Renseignements personnels

NOM :
Prénom :
Sexe :
H F
Conjoint :
Adhérent CGé :
(càd abonné à TRACeS au tarif annuel de 25 € minimum)
 oui non
donne droit à une réduction de 13 € sur le prix de l’atelier.
L’adhésion se fait à titre personnel et non pas au nom d’une institution.
Date naiss. :
 jour : / mois : / année : (4 chiffres)
Aux RPé, vous serez donc âgé(e) de :
Adresse :
Code postal :
Localité :
Pays :
Le remplissage des deux rubriques suivantes n'est pas obligatoire.
Néanmoins, si vous le pouvez, complétez-les.
Elles nous permettront de prendre contact avec vous plus facilement.
Tél. :
GSM :

Renseignements professionnels

Institution :
Adresse :
Code postal :
Localité :
Pays :
Tél. :
courriel :
site web :
Fonction :
Si autre, précisez laquelle :

Si vous êtes étudiant(e) ET que vous avez moins de 25 ans, le prix de l'atelier
sera de 65 € (3 jours) ou de 100 € (6jours)
Si vous êtes enseignant, étudiant, directeur ou inspecteur, complétez les rubriques suivantes.

Niveau :
Réseau :

Enfants


(Vous devez impérativement compléter NOM, Prénom ET Âge de chaque enfant pour qu'ils soient comptabilisés. Le nombre d'enfants se calcule automatiquement en fonction de votre encodage).
Les enfants doivent être âgés de 4 ans minimum au moment des RPé.

Je serai accompagné(e) de :
NOM(s) Prénom(s) Âge(s)

Je serai donc accompagné(e) de : enfant(s)

Choix d'atelier(s)


Voir la liste des noms complets

  Module Z (6 jours)
du 17 au 22/08 		Module A (3 jours)
du 17 au 19/08 		Module B (3 jours)
du 20 au 22/08
choix 1
choix 2
choix 3

Pour vous donner plus de chance de participer à un atelier, inscrivez-vous et payez votre acompte au plus tôt. Osez également un 2e et un 3e choix !

Demandes particulières

Pension

 J'arriverai la veille (supplément nuit + p. déj. de 8 €) + souper à 18h30 (3,50 €). Total : €
Je désire loger avec (rappel : chambres unigenres de 3 lits) : .
Je souhaite prendre les repas végétariens.

Facture

 Mes frais d'atelier(s) uniquement seront supportés par mon institution (175 € pour 3 jours ou 250 € pour 6 jours).
La totalité de mes frais (atelier-s et pension) seront supportés par mon institution.

Je souhaite qu'une facture soit envoyée à mon institution
 pour mes frais d'atelier uniquement pour tous mes frais (atelier-s et pension).
IMPORTANT : Une facture détaillée sera envoyée à votre institution dans quelques jours.
Votre inscription sera effective dès que votre institution aura payé l'acompte de 60,00 €.

Je suis inscrit(e) avec (au moins) 1 collègue de mon institution :
NOM : Prénom :
et l'institution qui prend en charge notre inscription bénéficiera de la réduction de 10% sur le prix de l'inscription à un atelier.
(Cette réduction ne sera effective qu'après acceptation DES inscriptions)

Transport

 Je propose place(s) dans ma voiture de à Wépion.
Je prendrai contact avec vous pour que vous veniez me chercher à l'arrêt de bus "Fourneau".

Divers

 Je ne souhaite pas voir figurer mes coordonnées dans la liste des participants.

Remarques :

En cliquant sur «Continuer», vous passerez à la page 2 de cette inscription, relative aux frais de pension et d'inscription aux ateliers.

 

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