RPé 2017

Formulaire d'inscription 1-infos

Après avoir rempli et envoyé ce formulaire (composé de deux pages), vous recevrez un courrier électronique demandant de nous confirmer votre inscription. Il vous suffira de cliquer sur le lien contenu dans le message pour que votre inscription soit enregistrée.
Elle ne sera effective qu'après réception du paiement de votre acompte.
Les rubriques à remplir obligatoirement sont précédées d'une étiquette gris foncé.

Merci d'avance


Renseignements personnels

NOM :
Prénom :
Sexe :
H F
Conjoint :
Adhérent CGé :
(càd abonné à TRACeS au tarif annuel de 24 € minimum)
oui non
donne droit à une réduction de 10 € sur le prix de l'atelier.
L'adhésion se fait à titre personnel et non pas au nom d'une institution.
Date naiss. :
jour : / mois : / année : (4 chiffres)
Aux RPé, vous serez donc âgé(e) de :
Adresse :
Code postal :
Localité :
Pays :
Tél ou GSM :

Renseignements professionnels

Institution :
Adresse :
Code postal :
Localité :
Pays :
Tél. :
courriel :
Fonction :

Si autre, précisez laquelle :

Si vous êtes étudiant(e), le prix de l'atelier sera de 60 € (3 jours) ou de 100 € (6 jours)
Si vous êtes enseignant, étudiant, directeur ou inspecteur, complétez les rubriques suivantes.

Niveau :
Réseau :

Enfants


(Vous devez impérativement compléter NOM, Prénom ET Date de naissance de chaque enfant pour qu'ils soient comptabilisés. Le nombre d'enfants se calcule automatiquement en fonction de votre encodage).
Les enfants doivent être âgés de 4 ans minimum au moment des RPé.


Je serai accompagné(e) de :
NOM(s) Prénom(s) Date de naissance
JJ/MM/AA

Je serai donc accompagné(e) de : enfant(s)


Choix d'atelier(s)


Voir la liste des noms complets

  Ateliers de 6 jours
(module Z)
du 17 au 22/08
Ateliers de 3 jours
(module A)
du 17 au 19/08
Ateliers de 3 jours
(module B)
du 20 au 22/08
choix 1
choix 2
choix 3

Pour vous donner plus de chance de participer à un atelier, inscrivez-vous et payez votre acompte au plus tôt. Osez également un 2e et un 3e choix !

Demandes particulières

Pension

J'arriverai la veille (supplément nuit + p. déj. de 13 €) + souper à 18h30 (5,00 €). Total :
Je désire loger avec (rappel : chambres non mixtes de 3 lits) : .
Je souhaite prendre les repas végétariens.
Je souhaite prendre les repas végétariens pour mon (mes) enfant(s).

Facture

Mes frais d'atelier(s) uniquement seront supportés par mon institution (210 € pour 3 jours ou 320 € pour 6 jours).
La totalité de mes frais (atelier-s et pension) seront supportés par mon institution.
IMPORTANT : Une facture détaillée sera envoyée à votre institution dans quelques jours.
Votre inscription sera effective dès que votre institution aura payé l'acompte.
L'institution qui prend en charge plusieurs inscriptions bénéficiera de la réduction de 10% sur le prix de l'atelier, et ce, à partir de la seconde inscription.
N'oubliez pas que certaines institutions (communales ou de la Communauté) exigent un bon de commande associé à la facture pour effectuer le paiement. C'est à vous de faire cette demande (d'engagement) auprès de votre institution. Sans ce bon de commande, la facture risque de ne pas être honorée ! Merci à vous.

Transport

Je propose place(s) dans ma voiture de à Wépion.
Si vous souhaitez bénéficier d'un covoiturage, prenez contact avec nous au plus tard le 31 juillet par mail rpe*@*changement-egalite.be.
NB : les coordonnées des participants proposant un co-voiturage seront fournies aux participants à la recherche d’un co-voiturage.
Je prendrai contact avec vous (au plus tard le 31 juillet par mail rpe*@*changement-egalite.be) pour que vous veniez me chercher à l'arrêt de bus "Fourneau" le premier jour de la formation.

Divers

Je ne souhaite pas voir figurer mes coordonnées dans la liste des participants.

Remarques :


En cliquant sur «Continuer», vous passerez à la page 2 de cette inscription, relative aux frais de pension et d'inscription aux ateliers.


 

>